MODULO A1 – Iscrizione concorrente singolo

CONSEGNA A MANO O RACC. A.R.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO DI IDEE 

Progettazione per la realizzazione dei lavori di manutenzione straordinaria, consolidamento e riqualificazione monte Calvario, denominato 3 Croci, della strada comunale “FORESTA”

Spett.le
Comune di Calascibetta (en)
Via Conte Ruggero, 16 CAP 94010
CALASCIBETTA

Richiesta di iscrizione singolo partecipante

o concorrente singolo professionista

Il sottoscritto ________________________________ nato a _________________________
Residente a __________________________  indirizzo _________________ cap _________
Codice Fiscale ________________________ P.IVA __________________________________
Con studio in _________________________ indirizzo _________________ cap _________
Tel _____________________ e-mail ______________________ PEC ___________________
Iscritto all’Albo professionale degli ___________________________ nr ________________
Della Provincia di ___________________________________________

o concorrente come Società di ingegneria / Studio Associato / S.T.P.

Il sottoscritto ________________________________ nato a _________________________
Residente a __________________________  indirizzo _________________ cap _________
Codice Fiscale ________________________ P.IVA __________________________________
in qualità di _________________ dello Studio associato / società / Consorzio / ATP _____________________ con sede legale in _______________ indirizzo ____________ Provincia __________ cap ______________ tel ____________ email (PEC) _________________ P.IVA ______________________ iscrizione alla CCIAA (se pertinente) di _____________ nr _______________ del _______________

In qualità di singolo concorrente con la presente 

CHIEDE

Di essere ammesso a partecipare al concorso di idee sopra indicato identificando la propria proposta col seguente codice alfa-numerico a otto cifre arabiche o lettere alfabetiche:
__________________________________

Data ____________________
(timbro e firma)

MODULO A2 – Iscrizione di gruppo di progettazione

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO DI IDEE 

Progettazione per la realizzazione dei lavori di manutenzione straordinaria, consolidamento e riqualificazione monte Calvario, denominato 3 Croci, della strada comunale “FORESTA”

Spett.le
Comune di Calascibetta (en)
Via Conte Ruggero, 16 CAP 94010
CALASCIBETTA

Richiesta di iscrizione di un gruppo di progettazione

Il sottoscritto ________________________________ nato a _________________________
Residente a __________________________  indirizzo _________________ cap _________
Codice Fiscale ________________________ P.IVA __________________________________
Con studio in _________________________ indirizzo _________________ cap _________
Tel _____________________ e-mail ______________________ PEC ___________________
Iscritto all’Albo professionale degli ___________________________ nr ________________
Della Provincia di ___________________________________________
In qualità di concorrente rappresentante un gruppo di progettazione 

CHIEDE

Di essere ammesso a partecipare al concorso di idee sopra indicato identificando la propria proposta col seguente codice alfa-numerico a otto cifre arabiche o lettere alfabetiche:
__________________________________

A tal fine, sotto la propria responsabilità, 

DICHIARA

che il recapito presso il quale deve ad ogni effetto esser trasmessa qualsiasi comunicazione inerente il concorso è il seguente:
presso ___________________________________________________________________
indirizzo ____________________________________________________ cap _________ 
Tel _____________________ e-mail ______________________

Che i componenti del gruppo di progettazione dal sottoscritto rappresentati sono:

Cognome e Nome _____________________ nato a __________________ il __________
Iscritto/non iscritto all’Albo Professionale degli ________________________________
Della Provincia di ____________________________ Nr __________________________

Cognome e Nome _____________________ nato a __________________ il __________
Iscritto/non iscritto all’Albo Professionale degli ________________________________
Della Provincia di ____________________________ Nr __________________________

Cognome e Nome _____________________ nato a __________________ il __________
Iscritto/non iscritto all’Albo Professionale degli ________________________________
Della Provincia di ____________________________ Nr __________________________

[aggiungere altri se necessario]

Data ____________________
(timbro e firma)
Compilare e firmare digitalmente (es. firmato P7M)

(firma di tutti i membri del Gruppo di progettazione)